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Skill für klinische Fallberichte

Generieren Sie eine strukturierte medizinische Fallpräsentation für klinische Visiten, Konferenzen oder die Dokumentation. Die Ausgabe folgt den weltweit in Krankenhäusern üblichen medizinischen Formatierungskonventionen.

Was Sie erhalten werden

Ein einseitiger HTML-Fallbericht (index.html). Der Inhalt variiert je nach Format (siehe references/case-formats.md – ausgewählt in Schritt 0):

SOAP / Konferenzformat:

• Patientenidentifikation – Alter, Geschlecht, Hauptbeschwerde
• Anamnese der jetzigen Erkrankung (HPI) – Chronologische Erzählung mit relevanten positiven und negativen Befunden
• Vorgeschichte, Medikamente, Allergien
• Systemübersicht
• Körperliche Untersuchung – Systematische Befunde nach Organsystemen
• Vitalzeichen – Formatierte Tabelle mit Referenzbereichen und Markierungen
• Untersuchungen – Laborergebnisse und Bildgebungsbefunde
• Beurteilung – Hauptdiagnose und Differentialdiagnosen (3–5 Punkte) mit klinischer Begründung für jede
• Behandlungsplan – Evidenzbasiert, nach Problem geordnet

Kurzformat für Visiten (tägliche Überprüfung, Stationsvisite, Übergabe, Intensivstation, nach Bereitschaftsdienst):

• ID-Zeile – Alter, Geschlecht, Aufnahmetag, Hauptproblem
• Zwischenereignisse / aktueller Status – Was sich seit der letzten Überprüfung geändert hat
• Aktive Probleme – Nummerierte Liste
• Plan pro Problem – Prägnante Maßnahmen für jedes aktive Problem
• Vollständige HPI und systematische körperliche Untersuchung sind nicht enthalten

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Schritt-für-Schritt-Workflow

Schritt 0 – Referenzdateien laden

Lesen Sie vor dem Start beide Referenzdateien:

1. references/case-formats.md – verwenden Sie diese, um das korrekte Ausgabeformat (SOAP, Konferenz oder Kurzvisite) basierend auf dem Kontext des Benutzers zu wählen
2. references/checklist.md – behalten Sie die P0-Gates während des gesamten Prozesses im Blick; Sie müssen alle P0-Punkte bestehen, bevor Sie das endgültige Artefakt ausgeben

Schritt 1 – Die Anfrage parsen

Lesen Sie die Eingabe des Benutzers und extrahieren Sie:

• Patientenalter und -geschlecht
• Hauptbeschwerde oder vorstellendes Problem
• Alle vom Benutzer bereitgestellten Vitalwerte, Laborwerte oder Bildgebungsergebnisse
• Klinischer Kontext: Notaufnahme, Stationsvisite, Konferenzfall, ambulant usw.
• Fachgebietskontext: Kardiologie, Notfallmedizin, Innere Medizin usw.

Wenn die Hauptbeschwerde oder das vorstellende Problem fehlt:

• SOAP / Konferenz: Stellen Sie eine klärende Frage, bevor Sie fortfahren. Fahren Sie nicht ohne diese fort.
• Kurzvisite: Wenn das Aufnahmeproblem oder die ID-Zeile bereits verfügbar ist (z. B. „Tag-3-ICU-Überprüfung bei septischem Schock“), fahren Sie direkt fort – eine separate Hauptbeschwerde ist nicht erforderlich.

Schritt 2 – Die klinische Erzählung aufbauen

Für SOAP / Konferenzausgaben: Schreiben Sie die HPI als fortlaufende Prosaerzählung im standardmäßigen klinischen Stil:

„Hierbei handelt es sich um einen [Alter]-jährigen [Geschlecht] mit einer Vorgeschichte von [relevanter PMH], der sich mit [Hauptbeschwerde] vorstellt. Die Symptome begannen [Zeitverlauf] und sind gekennzeichnet durch [Qualität, Schwere, Ausstrahlung]. Begleitsymptome umfassen [Liste]. Relevante negative Befunde umfassen [Liste].“

Die HPI muss chronologisch sein. Fügen Sie Zeitmarker ein ("2 Stunden vor der Vorstellung", "Beginn gestern Morgen").

Für Kurzformat bei Visiten (tägliche Überprüfung, Stationsvisite, Übergabe, Intensivstation, nach Bereitschaftsdienst): Überspringen Sie die vollständige HPI und Untersuchung. Erstellen Sie stattdessen:

• ID-Zeile: „[Alter][Geschlecht], Tag [N] der Aufnahme, [Hauptproblem]“
• Zwischenereignisse / aktueller Status: Was sich seit der letzten Überprüfung geändert hat
• Aktive Probleme: Nummerierte Liste
• Plan pro Problem: Prägnante Maßnahme für jedes aktive Problem

Schritt 3 – Physiologisch konsistente klinische Daten generieren

Wenn der Benutzer keine spezifischen Werte angegeben hat, generieren Sie Werte, die intern mit der Diagnose konsistent sind:

Konsistenzprüfungen (typische Muster):

• Ein Patient im Schock hat typischerweise: HF >100, RRsys <90, erhöhtes Laktat, beeinträchtigte kapilläre Wiederfüllzeit – aber Medikamente (Beta-Blocker), Alter oder Schocktyp (neurogen, spinal) können dieses Muster verändern
• Eine Pneumonie zeigt sich typischerweise mit erhöhtem WBC, erhöhtem CRP, Temperatur >38°C – aber afebrile Pneumonie existiert, insbesondere bei älteren oder immungeschwächten Patienten
• Ein STEMI zeigt typischerweise ST-Hebungen in zusammenhängenden Ableitungen und erhöhtes hochsensitives Troponin – aber frühe Präsentationen können anfänglich normales Troponin aufweisen; CK-MB ist nicht universell erforderlich
• Eine Sepsis zeigt typischerweise erhöhtes oder erniedrigtes WBC, erhöhtes Laktat >2, Temperaturanomalie – aber kompensierte frühe Sepsis kann sich mit normalen Vitalwerten präsentieren
• Laboreinheiten müssen der Konvention entsprechen: Kreatinin in µmol/L oder mg/dL (angeben, welches), Glukose in mmol/L, Hämoglobin in g/dL

Kritische Regel – Vom Benutzer bereitgestellte Daten erhalten:

• Überschreiben Sie niemals einen Wert, den der Benutzer explizit angegeben hat
• Wenn ein vom Benutzer bereitgestellter Wert für die Diagnose atypisch ist, behalten Sie ihn bei und vermerken Sie die atypische Präsentation in der Beurteilung, anstatt kanonische Zahlen zu erzwingen
• Generieren Sie niemals einen Wert, der der angegebenen Diagnose widerspricht

Schritt 4 – Die Beurteilung schreiben

Der Beurteilungsabschnitt muss Folgendes enthalten:

1. Hauptdiagnose klar in der ersten Zeile angegeben
2. Klinische Begründung – ein Satz, der erklärt, warum dies die wahrscheinlichste Diagnose ist
3. Differentialdiagnose – genau 3 bis 5 Punkte, jeder mit einem Satz unterstützender oder widerlegender Evidenz
4. Risikostratifizierung – fügen Sie einen validierten klinischen Score ein, wo anwendbar (TIMI für ACS, GRACE für ACS, Killip-Klasse + Schockindex für STEMI/kardiogenen Schock, CURB-65 für Pneumonie, qSOFA für Sepsis, Wells für Lungenembolie usw.). Killip-Klasse und Schockindex zusammen werden als ausreichende Risikostratifizierung für STEMI/kardiogenen Schock akzeptiert.

Schritt 5 – Den Behandlungsplan schreiben

Der Plan muss sein:

• Spezifisch: Schreiben Sie Medikamentennamen, Dosen, Verabreichungswege und Frequenzen. Schreiben Sie nicht „Antibiotika beginnen“ – schreiben Sie „Piperacillin-Tazobactam 4,5 g i.v. alle 8 Stunden für 5 Tage“
• Nach Problem geordnet mit nummerierten Überschriften
• Evidenzbasiert: Die Behandlung muss dem aktuellen Behandlungsstandard für die Diagnose entsprechen
• Vollständig: Umfasst anzuordnende Untersuchungen, Überwachungsparameter, anzufordernde Konsile und Entlassungsplanung

Wenn Sie sich bei einer bestimmten Dosis unsicher sind, schreiben Sie „[Medikamentenname] – Dosis gemäß lokalem Formular/Protokoll“, anstatt eine Dosis zu erfinden.

Wichtig – Verschreibungssicherheit

Generierte Pläne müssen:

• Als pädagogisch/simuliert gekennzeichnet sein, nicht als Ersatz für ärztliches Urteilsvermögen
• Die Formulierung „gemäß lokalem Formular/Protokoll“ verwenden, wenn erforderliche Patientenvariablen (Gewicht, Nierenfunktion, Allergien) in der Anfrage fehlen
• Vor Medikamentenempfehlungen wichtige Kontraindikationen und Unbekannte auflisten, wenn relevante Patientendaten nicht bereitgestellt wurden
• Niemals behaupten, ein Plan sei „endgültig“ oder „Behandlungsstandard“, ohne den vollständigen Patientenkontext (Allergiestatus, Nieren-/Leberfunktion, Schwangerschaftsstatus, Gewicht, Antikoagulation/Blutungsrisiko)
• Einen Haftungsausschluss-Fußzeile in der HTML-Ausgabe enthalten, der besagt, dass der Fall nur für Bildungs- und Dokumentationszwecke bestimmt ist

Schritt 6 – index.html schreiben

Anforderungen für die HTML-Ausgabe:

• Professionelle medizinische Dokumenttypografie (Georgia oder Serifenschrift des Systems bevorzugt)
• Weißer Hintergrund, dunkler Text – druckgeeignet
• Vitalzeichen und Laborergebnisse in HTML <table>-Elementen
• Kritische Befunde (ST-Hebung, erhöhtes Troponin, niedriger Blutdruck usw.) hervorgehoben in einer visuell unterscheidbaren Callout-Box mit rotem linken Rand
• @media print CSS-Regeln, sodass das Dokument sauber auf A4/Letter gedruckt wird
• Jeden Hauptabschnitt mit data-od-id für die Kommentarmodus-Zielsetzung taggen:

<section data-od-id="hpi">...</section>
<section data-od-id="vitals">...</section>
<section data-od-id="pmh">...</section>
<section data-od-id="examination">...</section>
<section data-od-id="investigations">...</section>
<section data-od-id="assessment">...</section>
<section data-od-id="plan">...</section>

Schritt 7 – Selbstprüfung gegen references/checklist.md

Bevor Sie <artifact> ausgeben, führen Sie jeden P0-Punkt in references/checklist.md aus. Alle P0-Punkte müssen bestanden werden. Beheben Sie alle Fehler vor der Ausgabe.