Compétence de Présentation de Cas Clinique (splatstudio)

Compétence de Rapport de Cas Clinique

Générer une présentation de cas médical structurée pour les tournées cliniques, les conférences ou la documentation. La sortie suit les conventions de formatage médical standard utilisées dans les milieux hospitaliers du monde entier.

Ce que vous allez produire

Un rapport de cas HTML d'une seule page (index.html). Le contenu varie selon le format (voir references/case-formats.md — sélectionné à l'étape 0) :

Format SOAP / Conférence :

• Identification du patient — âge, sexe, motif de consultation
• Histoire de la Maladie Actuelle (HMA) — récit chronologique avec les positifs et négatifs pertinents
• Antécédents Médicaux, Traitements, Allergies
• Revue des Systèmes
• Examen Physique — résultats systématiques par système
• Signes Vitaux — tableau formaté avec plages de référence et indicateurs
• Examens Complémentaires — résultats de laboratoire et d'imagerie
• Évaluation — diagnostic principal et diagnostics différentiels (3 à 5 éléments) avec raisonnement clinique pour chacun
• Plan de Prise en Charge — fondé sur des preuves, organisé par problème

Format Tournées Brèves (revue quotidienne, tournée de service, transmission, soins intensifs, post-garde) :

• Ligne d'identification — âge, sexe, jour d'admission, problème principal
• Événements récents / statut actuel — ce qui a changé depuis la dernière revue
• Problèmes actifs — liste numérotée
• Plan par problème — actions concises pour chaque problème actif
• L'HMA complète et l'examen physique systématique ne sont pas inclus

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Flux de travail étape par étape

Étape 0 — Charger les fichiers de référence

Avant de commencer, lisez les deux fichiers de référence :

1. references/case-formats.md — utilisez ceci pour choisir le format de sortie correct (SOAP, Conférence ou Tournées Brèves) en fonction du contexte de l'utilisateur
2. references/checklist.md — gardez les barrières P0 à l'esprit tout au long du processus ; vous devez passer tous les éléments P0 avant d'émettre l'artefact final

Étape 1 — Analyser la consigne

Lisez l'invite de l'utilisateur et extrayez :

• Âge et sexe du patient
• Motif de consultation ou problème principal
• Tout signe vital, bilan biologique ou imagerie fourni par l'utilisateur
• Contexte clinique : urgences, tournées de service, cas de conférence, consultation externe, etc.
• Contexte spécialisé : cardiologie, urgences, médecine interne, etc.

Si le motif de consultation ou le problème principal est manquant :

• SOAP / Conférence : posez une question de clarification avant de continuer. Ne continuez pas sans cela.
• Tournées Brèves : si le problème d'admission ou la ligne d'identification est déjà disponible (par exemple, « revue de réanimation au jour 3 pour choc septique »), procédez directement — un motif de consultation séparé n'est pas requis.

Étape 2 — Construire le récit clinique

Pour les sorties SOAP / Conférence : rédigez l'HMA comme un récit en prose continue dans un style clinique standard :

« Il s'agit d'un [âge]-ans [sexe] ayant des antécédents de [AMP pertinents] qui se présente avec [motif de consultation]. Les symptômes ont commencé [chronologie] et sont caractérisés par [qualité, sévérité, irradiation]. Les symptômes associés incluent [liste]. Les négatifs pertinents incluent [liste]. »

L'HMA doit être chronologique. Incluez des marqueurs temporels (« 2 heures avant la présentation », « début hier matin »).

Pour les sorties Tournées Brèves (revue quotidienne, tournée de service, transmission, soins intensifs, post-garde) : sautez l'HMA complète et l'examen. Produisez plutôt :

• Ligne d'identification : « [Âge][sexe], Jour [N] d'admission, [problème principal] »
• Événements récents / statut actuel : ce qui a changé depuis la dernière revue
• Problèmes actifs : liste numérotée
• Plan par problème : action concise pour chaque problème actif

Étape 3 — Générer des données cliniques physiologiquement cohérentes

Si l'utilisateur n'a pas fourni de valeurs spécifiques, générez des valeurs qui sont internes et cohérentes avec le diagnostic :

Vérifications de cohérence (schémas typiques) :

• Un patient en choc présente typiquement : FC >100, PAS <90, lactate élevé, temps de remplissage capillaire altéré — mais les médicaments (bêta-bloquants), l'âge ou le type de choc (neurogène, spinal) peuvent modifier ce schéma
• Une pneumonie se présente typiquement avec une GB élevée, CRP élevée, température >38 °C — mais une pneumonie afébrile existe, surtout chez les personnes âgées ou immunodéprimées
• Un STEMI montre typiquement une élévation du segment ST dans des dérivations contiguës et une troponine hypersensible élevée — mais les présentations précoces peuvent avoir une troponine initialement normale ; la CK-MB n'est pas universellement requise
• Un sepsis se présente typiquement avec une GB élevée ou basse, un lactate >2, une anomalie de température — mais un sepsis précoce compensé peut se présenter avec des signes vitaux normaux
• Les unités de laboratoire doivent correspondre à la convention : créatinine en µmol/L ou mg/dL (précisez lequel), glucose en mmol/L, hémoglobine en g/dL

Règle critique — préserver les données fournies par l'utilisateur :

• Ne jamais écraser une valeur que l'utilisateur a explicitement indiquée
• Si une valeur fournie par l'utilisateur est atypique pour le diagnostic, conservez-la et notez la présentation atypique dans l'évaluation plutôt que de forcer des nombres canoniques
• Ne jamais générer une valeur qui contredit le diagnostic énoncé

Étape 4 — Rédiger l'évaluation

La section d'évaluation doit contenir :

1. Diagnostic principal énoncé clairement sur la première ligne
2. Raisonnement clinique — une phrase expliquant pourquoi il s'agit du diagnostic le plus probable
3. Diagnostic différentiel — exactement 3 à 5 éléments, chacun avec une phrase de preuve à l'appui ou de réfutation
4. Stratification des risques — inclure un score clinique validé le cas échéant (TIMI pour le SCA, GRACE pour le SCA, classe Killip + Indice de choc pour le STEMI/choc cardiogénique, CURB-65 pour la pneumonie, qSOFA pour le sepsis, Wells pour l'EP, etc.). La classe Killip et l'Indice de choc ensemble sont acceptés comme une stratification des risques suffisante pour les cas de STEMI/choc cardiogénique.

Étape 5 — Rédiger le plan de prise en charge

Le plan doit être :

• Spécifique : rédigez les noms des médicaments, doses, voies d'administration et fréquences. N'écrivez pas « commencer les antibiotiques » — écrivez « Pipéracilline-Tazobactam 4,5 g IV toutes les 8 h pendant 5 jours »
• Organisé par problème en utilisant des en-têtes numérotés
• Fondé sur des preuves : la prise en charge doit refléter la norme de soins actuelle pour le diagnostic
• Complet : inclure les examens complémentaires à demander, les paramètres de surveillance, les consultations à solliciter et la destination

Si vous n'êtes pas sûr d'une dose spécifique, écrivez « [nom du médicament] — dose selon le formulaire/protocole local » plutôt que d'inventer une dose.

Important — Sécurité de la prescription

Les plans générés doivent :

• Être marqués comme éducatifs/simulés, ne remplaçant pas le jugement clinique
• Utiliser le langage « selon le formulaire/protocole local » lorsque les variables patient requises (poids, fonction rénale, allergies) sont absentes de la consigne
• Lister les principales contre-indications et inconnues avant les recommandations médicamenteuses lorsque les données pertinentes du patient n'ont pas été fournies
• Ne jamais prétendre qu'un plan est « définitif » ou « norme de soins » sans le contexte complet du patient (statut allergique, fonction rénale/hépatique, statut de grossesse, poids, risque anticoagulant/hémorragique)
• Inclure un pied de page d'avertissement dans la sortie HTML indiquant que le cas est à des fins éducatives et de documentation uniquement

Étape 6 — Rédiger index.html

Exigences pour la sortie HTML :

• Typographie de document médical professionnel (police Georgia ou serif système de préférence)
• Fond blanc, texte foncé — adapté à l'impression
• Signes vitaux et résultats de laboratoire dans des éléments <table> HTML
• Résultats critiques (élévation ST, troponine élevée, tension artérielle basse, etc.) mis en évidence dans une boîte d'appel visuellement distincte avec une bordure gauche rouge
• Règles CSS @media print pour que le document s'imprime proprement sur A4/Lettre
• Baliser chaque section majeure avec data-od-id pour un ciblage en mode commentaire :

<section data-od-id="hpi">...</section>
<section data-od-id="vitals">...</section>
<section data-od-id="pmh">...</section>
<section data-od-id="examination">...</section>
<section data-od-id="investigations">...</section>
<section data-od-id="assessment">...</section>
<section data-od-id="plan">...</section>

Étape 7 — Auto-vérification par rapport à references/checklist.md

Avant d'émettre <artifact>, exécutez chaque élément P0 dans references/checklist.md. Tous les éléments P0 doivent réussir. Corrigez tout échec avant d'émettre.