臨床ケースレポートスキル

臨床ケースレポートスキル は何をしますか？

臨床回診、カンファレンス、または文書作成のための構造化された医療ケースプレゼンテーションを生成します。出力は世界中の病院で使用されている標準的な医療フォーマットに従います。

生成するもの

1ページのHTMLケースレポート（index.html）です。内容は形式によって異なります（references/case-formats.md を参照。ステップ0で選択）。

SOAP / カンファレンス形式:

• 患者識別 — 年齢、性別、主訴
• 現病歴（HPI） — 時系列に沿ったナラティブで、陽性所見と陰性所見を含む
• 既往歴、内服薬、アレルギー
• システムレビュー
• 身体診察 — 系統別の所見
• バイタルサイン — 基準範囲とフラグ付きのフォーマット済みテーブル
• 検査 — 臨床検査結果と画像所見
• 評価 — 原疾患と鑑別診断（3～5項目）とそれぞれの臨床的推論
• 管理計画 — エビデンスに基づき、問題別に整理

簡易ラウンズ形式（日々のレビュー、病棟回診、ハンドオーバー、ICU、勤務終了後）:

• IDライン — 年齢、性別、入院日数、主な問題
• 経過イベント/現状 — 前回のレビューからの変化
• アクティブな問題 — 番号付きリスト
• 問題別計画 — 各アクティブ問題に対する簡潔なアクション
• 完全なHPIと系統的身体診察は含まれません

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ステップバイステップのワークフロー

ステップ0 — 参照ファイルを読み込む

開始する前に、両方の参照ファイルを読み込んでください:

1. references/case-formats.md — ユーザーのコンテキストに基づいて正しい出力形式（SOAP、カンファレンス、または簡易ラウンズ）を選択するためにこれを使用します
2. references/checklist.md — 常にP0ゲートを念頭に置いてください。最終成果物を生成する前に、すべてのP0項目をパスする必要があります

ステップ1 — ブリーフを解析する

ユーザーのプロンプトを読み、以下を抽出します:

• 患者の年齢と性別
• 主訴または現在の問題
• ユーザーが提供したバイタルサイン、検査、または画像
• 臨床コンテキスト：ED、病棟回診、カンファレンス症例、外来など
• 専門コンテキスト：循環器、救急、内科など

主訴または現在の問題がない場合:

• SOAP / カンファレンス：進める前に明確化のための質問を1つ行ってください。それなしでは進めないでください。
• 簡易ラウンズ：入院時の問題またはIDラインがすでに利用可能な場合（例：「敗血症性ショックのICUレビュー Day 3」）、そのまま進めてください。別途の主訴は必要ありません。

ステップ2 — 臨床ナラティブを構築する

SOAP / カンファレンス出力の場合： HPIを標準的な臨床スタイルの連続散文ナラティブとして記述します:

「これは[年齢]歳の[性別]で、[関連するPMH]の既往があり、[主訴]で来院した患者です。症状は[タイムライン]に始まり、[質、重症度、放散]を特徴とします。関連症状には[リスト]が含まれます。重要な陰性所見には[リスト]が含まれます。」

HPIは時系列でなければなりません。タイムラインマーカーを含めてください（「来院2時間前」、「昨日の朝に発症」）。

簡易ラウンズ出力の場合（日々のレビュー、病棟回診、ハンドオーバー、ICU、勤務終了後）：完全なHPIと診察は省略してください。代わりに以下を生成します:

• IDライン: 「[年齢][性別]、入院[ N ]日目、[主な問題]」
• 経過イベント / 現状: 前回のレビューからの変化
• アクティブな問題: 番号付きリスト
• 問題別計画: 各アクティブ問題に対する簡潔なアクション

ステップ3 — 生理学的に一貫した臨床データを生成する

ユーザーが特定の値を提供していない場合、診断と内部的に一貫性のある値を生成してください:

一貫性チェック（典型的なパターン）:

• ショック状態の患者は典型的には：心拍数 >100、収縮期血圧 <90、乳酸値上昇、毛細血管再充満障害 — ただし、薬剤（β遮断薬）、年齢、またはショックの種類（神経原性、脊髄性）によりこのパターンが変化することがあります
• 肺炎は典型的には：白血球増加、CRP上昇、体温 >38°C — ただし、高齢者や免疫不全患者では無熱性肺炎も存在します
• STEMIは典型的には：連続する誘導でのST上昇と高感度トロポニン上昇 — ただし、初期にはトロポニンが正常である場合もあります。CK-MBは必須ではありません
• 敗血症は典型的には：白血球増加または減少、乳酸値 >2、体温異常 — ただし、代償された早期敗血症では正常なバイタルサインを示すことがあります
• 検査単位は命名規則に従う必要があります：クレアチニンはµmol/Lまたはmg/dL（どちらかを明記）、グルコースはmmol/L、ヘモグロビンはg/dL

重要なルール — ユーザー提供データを保持する:

• ユーザーが明示的に述べた値を決して上書きしないでください
• ユーザー提供の値が診断としては非典型的であっても、それを保持し、評価の中で非典型的な経過を記載してください。標準的な数値に強制変更しないでください
• 述べられた診断と矛盾する値を決して生成しないでください

ステップ4 — 評価を記述する

評価セクションには以下が含まれている必要があります:

1. 原疾患が最初の行に明確に記載されている
2. 臨床的推論 — これが最も可能性の高い診断である理由を説明する1文
3. 鑑別診断 — 正確に3〜5項目。各項目に裏付けまたは反証となる1文のエビデンスを付ける
4. リスク階層化 — 該当する場合、検証済みの臨床スコアを含める（ACSのTIMI、ACSのGRACE、STEMI/心原性ショックのKillip分類+ショックインデックス、肺炎のCURB-65、敗血症のqSOFA、肺塞栓症のWellsなど）。STEMI/心原性ショックの症例では、Killip分類とショックインデックスの併用は十分なリスク階層化として認められます。

ステップ5 — 管理計画を記述する

計画は以下の条件を満たす必要があります:

• 具体的: 薬剤名、用量、投与経路、頻度を記述します。「抗生物質を開始」ではなく「ピペラシリン・タゾバクタム 4.5g IV 8時間毎 5日間」と記述します
• 問題別: 番号付きヘッダーを使用して整理します
• エビデンスに基づく: 管理内容は当該診断の現在の標準治療を反映している必要があります
• 完全: 指示すべき検査、モニタリングパラメータ、依頼すべきコンサルト、および転帰を含めます

特定の用量に確信が持てない場合は、「[薬剤名] — 用量は地域の処方集/プロトコルに従う」と記述し、用量を創作しないでください。

重要 — 処方の安全性

生成される計画は以下の条件を満たす必要があります:

• 教育/シミュレーション目的であり、臨床医の判断を代替するものではないと明記する
• 必要な患者変数（体重、腎機能、アレルギー）がブリーフに含まれていない場合は、「地域の処方集/プロトコルに従う」という表現を使用する
• 関連する患者データが提供されていない場合は、薬剤推奨の前に主な禁忌事項と不明点を列挙する
• 患者の完全なコンテキスト（アレルギー状態、腎/肝機能、妊娠状態、体重、抗凝固/出血リスク）なしに、計画が「確定診断」または「標準治療」であると主張しない
• HTML出力に、このケースは教育および文書化目的のみであることを示す免責事項のフッターを含める

ステップ6 — index.html を記述する

HTML出力の要件:

• プロフェッショナルな医療文書のタイポグラフィ（Georgiaまたはシステムセリフフォント推奨）
• 白い背景、暗いテキスト — 印刷に適している
• バイタルサインと臨床検査結果はHTML <table> 要素で表示
• 重大な所見（ST上昇、トロポニン上昇、低血圧など）は、赤い左ボーダーを持つ視覚的に区別されるコールアウトボックスで強調表示
• プリンタブルCSSルールを含め、A4/レターサイズでクリーンに印刷されるようにする
• 主要セクションごとに、コメントモードでのターゲティングのために data-od-id をタグ付けする:

<section data-od-id="hpi">...</section>
<section data-od-id="vitals">...</section>
<section data-od-id="pmh">...</section>
<section data-od-id="examination">...</section>
<section data-od-id="investigations">...</section>
<section data-od-id="assessment">...</section>
<section data-od-id="plan">...</section>

ステップ7 — references/checklist.md に対して自己チェックを行う

<artifact> を送信する前に、references/checklist.md のすべてのP0項目を実行してください。すべてのP0項目がパスしなければなりません。失敗がある場合は、送信前に修正してください。