臨床病例報告技能

臨床病例報告技能 是做什麼的？

為臨床巡診、會議或文件產生結構化的醫療病例報告。輸出遵循全球醫院使用的標準醫療格式慣例。

您將產出的內容

一份單頁 HTML 病例報告 (index.html)。內容會根據格式而有所不同（請參閱 references/case-formats.md — 在第 0 步驟中選擇）：

SOAP / 會議格式：

• 病人識別 — 年齡、性別、主訴
• 現在病史 (HPI) — 依時間順序的敘述，包含相關陽性與陰性症狀
• 過去病史、藥物、過敏史
• 系統回顧
• 身體檢查 — 按系統分類的系統性發現
• 生命徵象 — 格式化表格，附有參考範圍與標記
• 檢驗檢查 — 檢驗結果與影像發現
• 評估 — 主要診斷與鑑別診斷 (3–5 項)，並附上每項的臨床推理
• 治療計畫 — 以實證為基礎，按問題分類

簡明巡診格式 (每日回顧、病房巡診、交班、加護病房、值班後)：

• 識別行 — 年齡、性別、住院天數、主要問題
• 期間事件 / 目前狀態 — 自上次回顧以來的變化
• 活動問題 — 編號列表
• 按問題制定計畫 — 針對每個活動問題的簡潔行動
• 完整的 HPI 和系統性身體檢查 不包含在內

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逐步工作流程

第 0 步驟 — 載入參考檔案

開始前，請先閱讀兩個參考檔案：

1. references/case-formats.md — 使用此檔案根據使用者情境選擇正確的輸出格式 (SOAP、會議或簡明巡診)
2. references/checklist.md — 在過程中牢記 P0 門檻；您必須通過所有 P0 項目才能輸出最終成品

第 1 步驟 — 解析簡報

閱讀使用者的提示，並萃取：

• 病人年齡與性別
• 主訴或表現問題
• 使用者提供的任何生命徵象、檢驗或影像
• 臨床情境：急診、病房巡診、會議病例、門診等
• 專科情境：心臟科、急診、內科等

如果缺少主訴或表現問題：

• SOAP / 會議：在繼續之前先問一個澄清問題。沒有主訴就不要繼續。
• 簡明巡診：如果入院問題或識別行已可取得 (例如「敗血性休克，加護病房第3天回診」)，可直接繼續 — 不需要單獨的主訴。

第 2 步驟 — 建構臨床敘述

對於 SOAP / 會議輸出： 以標準臨床風格，將 HPI 寫成連續的散文敘述：

「這是一位 [年齡] 歲 [性別] 病患，有 [相關過去病史] 病史，因 [主訴] 前來就診。症狀於 [時間軸] 開始，特徵為 [性質、嚴重度、放射情形]。相關症狀包括 [列表]。相關陰性症狀包括 [列表]。」

HPI 必須按時間順序。包含時間標記 (「就診前 2 小時」、「昨天早上開始」)。

對於簡明巡診輸出 (每日回顧、病房巡診、交班、加護病房、值班後)：跳過完整的 HPI 和身體檢查。改為產生：

• 識別行：「[年齡][性別]，住院第 [N] 天，[主要問題]」
• 期間事件 / 目前狀態：自上次回顧以來的變化
• 活動問題：編號列表
• 按問題制定計畫：針對每個活動問題的簡潔行動

第 3 步驟 — 生成生理學上一致的臨床數據

如果使用者未提供特定數值，請生成與診斷內部一致的值：

一致性檢查 (典型模式)：

• 休克患者 典型上 會有：心率 >100、收縮壓 <90、乳酸升高、微血管回填時間延長 — 但藥物 (β-阻斷劑)、年齡或休克類型 (神經性、脊髓性) 可能改變此模式
• 肺炎 典型上 會出現白血球升高、C反應蛋白升高、體溫 >38°C — 但無發燒性肺炎確實存在，尤其是在老年人或免疫功能不全患者中
• ST 段上升心肌梗塞 典型上 會在連續導聯出現 ST 段上升以及高敏感度心肌鈣蛋白 I 升高 — 但早期表現可能最初心肌鈣蛋白正常；CK-MB 並非普遍要求
• 敗血症 典型上 會出現白血球升高或降低、乳酸 >2 升高、體溫異常 — 但代償良好的早期敗血症可能表現出正常生命徵象
• 檢驗單位必須符合慣例：肌酸酐以 µmol/L 或 mg/dL 表示 (需說明是哪一種)，血糖以 mmol/L，血紅素以 g/dL

關鍵規則 — 保留使用者提供的數據：

• 絕不覆寫使用者已明確說明的任何值
• 如果使用者提供的值對診斷而言不典型，請保留它，並在評估中註明此非典型表現，而不是強迫使用典型數值
• 絕不生成與所述診斷矛盾的數值

第 4 步驟 — 撰寫評估

評估部分必須包含：

1. 主要診斷 在第一行清楚說明
2. 臨床推理 — 用一句話解釋為何這是最可能的診斷
3. 鑑別診斷 — 正好 3 到 5 項，每項附上一句支持或反駁的證據
4. 風險分層 — 在適用的情況下，包含一個已驗證的臨床評分 (對於 ACS 使用 TIMI 或 GRACE，對於 STEMI/心因性休克使用 Killip 分級 + 休克指數，對於肺炎使用 CURB-65，對於敗血症使用 qSOFA，對於肺栓塞使用 Wells 等)。Killip 分級和休克指數一起被認為是 STEMI/心因性休克病例足夠的風險分層。

第 5 步驟 — 撰寫治療計畫

計畫必須：

• 具體：寫出藥物名稱、劑量、途徑和頻率。不要寫「開始使用抗生素」— 要寫「Piperacillin-Tazobactam 4.5g IV q8h 使用 5 天」
• 按問題分類：使用編號標題
• 以實證為基礎：治療必須反映該診斷的當前標準照護
• 完整：包括要安排的檢驗、監測參數、要請求的會診以及處置安排

如果您對特定劑量不確定，請寫「[藥物名稱] — 劑量依當地處方集/協定」，不要自行編造劑量。

重要事項 — 處方安全性

生成的計畫必須：

• 標記為教育性/模擬用途，不能替代臨床醫師的判斷
• 當簡報中缺少必要的病人變數 (體重、腎功能、過敏史) 時，使用「依當地處方集/協定」的措辭
• 在當相關病人數據未提供時，在提出用藥建議之前列出關鍵禁忌症和未知變數
• 在沒有完整病人背景 (過敏狀態、腎/肝功能、懷孕狀態、體重、抗凝血/出血風險) 的情況下，絕不聲稱某計畫是「確定性」或「標準照護」
• 在 HTML 輸出中包含免責聲明頁尾，說明該病例僅供教育與文件記錄用途

第 6 步驟 — 撰寫 index.html

HTML 輸出的要求：

• 專業醫療文件排版 (偏好使用 Georgia 或系統襯線字體)
• 白色背景、深色文字 — 適合列印
• 生命徵象和檢驗結果使用 HTML <table> 元素
• 危急發現 (ST 段上升、心肌鈣蛋白升高、低血壓等) 以視覺上可區分的提示框 (紅色左邊框) 標示
• @media print CSS 規則，使文件能在 A4/Letter 紙張上乾淨列印
• 為每個主要區段加上 data-od-id，以利註釋模式定位：

<section data-od-id="hpi">...</section>
<section data-od-id="vitals">...</section>
<section data-od-id="pmh">...</section>
<section data-od-id="examination">...</section>
<section data-od-id="investigations">...</section>
<section data-od-id="assessment">...</section>
<section data-od-id="plan">...</section>

第 7 步驟 — 根據 references/checklist.md 自我檢查

在輸出 <artifact> 之前，執行 references/checklist.md 中的每個 P0 項目。所有 P0 項目都必須通過。修正任何失敗後再輸出。