임상 증례 보고 스킬

임상 증례 보고 스킬은(는) 무엇을 하나요?

진료 회진, 학술 회의 또는 문서 기록을 위한 구조화된 의학적 증례 발표문을 생성합니다. 출력 결과는 전 세계 병원 환경에서 사용되는 표준 의학 서식 규칙을 따릅니다.

생성되는 결과물

단일 페이지 HTML 증례 보고서(index.html)입니다. 내용은 형식에 따라 다릅니다(자세한 내용은 references/case-formats.md 참조 — 0단계에서 선택됨).

SOAP / 학술 회의 형식:

• 환자 식별 정보 — 나이, 성별, 주 증상
• 현병력(HPI) — 관련 양성 및 음성 소견을 포함한 시간 순 서술
• 과거 병력, 복용 약물, 알레르기
• 신체 계통 검토
• 신체 검진 — 계통별 체계적 소견
• 활력 징후 — 참고 범위 및 이상 징후 표시가 포함된 표 형식
• 검사 소견 — 검사실 결과 및 영상 소견
• 평가 — 주요 진단 및 감별 진단(3~5개 항목) 각각에 대한 임상적 추론
• 치료 계획 — 근거 기반, 문제별로 구성

간편 회진 형식 (일일 검토, 병동 회진, 인계, 중환자실, 당직 후):

• ID 라인 — 나이, 성별, 입원 일수, 주요 문제
• 구간 사건 / 현재 상태 — 이전 검토 이후 변경 사항
• 활성 문제 — 번호 목록
• 문제별 계획 — 각 활성 문제에 대한 간결한 조치
• 전체 HPI 및 체계적 신체 검진은 포함되지 않음

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단계별 작업 흐름

0단계 — 참조 파일 로드

시작하기 전에 두 참조 파일을 모두 읽습니다.

1. references/case-formats.md — 이 파일을 사용하여 사용자 상황에 따라 올바른 출력 형식(SOAP, 학술 회의 또는 간편 회진)을 선택합니다.
2. references/checklist.md — 작업 내내 P0 게이트를 염두에 두십시오. 최종 아티팩트를 출력하기 전에 모든 P0 항목을 통과해야 합니다.

1단계 — 지침 분석

사용자 프롬프트를 읽고 다음을 추출합니다.

• 환자 나이 및 성별
• 주 증상 또는 내원 문제
• 사용자가 제공한 모든 활력 징후, 검사실 검사 또는 영상 소견
• 임상 상황: 응급실, 병동 회진, 회의 증례, 외래 등
• 전문 분야 상황: 심장내과, 응급의학, 내과 등

주 증상 또는 내원 문제가 누락된 경우:

• SOAP / 학술 회의: 진행하기 전에 명확한 질문을 하나 합니다. 질문 없이 진행하지 마십시오.
• 간편 회진: 입원 문제 또는 ID 라인(예: "패혈성 쇼크에 대한 3일차 중환자실 검토")을 이미 사용할 수 있는 경우 별도의 주 증상 없이 직접 진행합니다.

2단계 — 임상 내러티브 작성

SOAP / 학술 회의 출력: HPI를 표준 임상 스타일의 연속적인 산문 내러티브로 작성합니다.

"이 환자는 [관련 과거병력]의 병력을 가진 [나이]세 [성별]로 [주 증상]을 주소로 내원하였습니다. 증상은 [시간 경과]에 시작되었으며 [특성, 중증도, 방사]로 특징지어집니다. 관련 증상으로는 [목록]이 있습니다. 관련 음성 소견으로는 [목록]이 있습니다."

HPI는 시간 순서대로 작성해야 합니다. 시간 마커("내원 2시간 전", "어제 아침 발병")를 포함합니다.

간편 회진 출력: (일일 검토, 병동 회진, 인계, 중환자실, 당직 후): 전체 HPI 및 검진을 건너뜁니다. 대신 다음을 생성합니다.

• ID 라인: "[나이][성별], 입원 [N]일차, [주요 문제]"
• 구간 사건 / 현재 상태: 이전 검토 이후 변경 사항
• 활성 문제: 번호 목록
• 문제별 계획: 각 활성 문제에 대한 간결한 조치

3단계 — 생리학적으로 일관된 임상 데이터 생성

사용자가 특정 값을 제공하지 않은 경우, 진단과 내부적으로 일관된 값을 생성합니다.

일관성 검사(일반적인 패턴):

• 쇼크 환자는 일반적으로 다음을 보입니다: HR >100, SBP <90, 젖산 상승, 모세혈관 재충전 시간 지연 — 그러나 약물(베타 차단제), 연령 또는 쇼크 유형(신경성, 척수성)이 이 패턴을 변경할 수 있습니다.
• 폐렴은 일반적으로 백혈구 증가, CRP 상승, 체온 >38°C를 보입니다 — 그러나 고령자나 면역 저하자에서는 무발열 폐렴이 존재할 수 있습니다.
• STEMI는 일반적으로 인접 유도에서 ST 상승 및 고감도 트로포닌 상승을 보입니다 — 그러나 초기 발현에서는 트로포닌이 정상일 수 있습니다. CK-MB는 보편적으로 필요하지 않습니다.
• 패혈증은 일반적으로 백혈구 증가 또는 감소, 젖산 >2, 체온 이상을 보입니다 — 그러나 보상된 초기 패혈증은 정상 활력 징후를 보일 수 있습니다.
• 검사실 단위는 관례와 일치해야 합니다: 크레아티닌 µmol/L 또는 mg/dL(명시), 포도당 mmol/L, 헤모글로빈 g/dL.

중요 규칙 — 사용자 제공 데이터 보존:

• 사용자가 명시적으로 언급한 값을 절대 덮어쓰지 마십시오.
• 사용자가 제공한 값이 진단에 비전형적인 경우, 이를 유지하고 평가에서 비전형적인 발현을 기록하고 표준 수치를 강제로 적용하지 마십시오.
• 명시된 진단과 모순되는 값을 절대 생성하지 마십시오.

4단계 — 평가 작성

평가 섹션에는 다음이 포함되어야 합니다.

1. 주요 진단 첫 줄에 명확히 명시
2. 임상적 추론 — 이것이 가장 가능성 있는 진단인 이유를 설명하는 한 문장
3. 감별 진단 — 정확히 3~5개 항목, 각각 증거 또는 반증 증거를 포함한 한 문장
4. 위험 계층화 — 해당되는 경우 검증된 임상 점수 포함(TIMI for ACS, GRACE for ACS, Killip 등급 + 쇼크 지수 for STEMI/심인성 쇼크, CURB-65 for 폐렴, qSOFA for 패혈증, Wells for 폐색전증 등). Killip 등급과 쇼크 지수는 STEMI/심인성 쇼크 사례에 충분한 위험 계층화로 인정됩니다.

5단계 — 치료 계획 작성

계획은 다음과 같아야 합니다.

• 구체적: 약물 이름, 용량, 경로, 빈도를 작성하십시오. "항생제 시작"이라고 쓰지 말고 "Piperacillin-Tazobactam 4.5g IV q8h x 5일"이라고 쓰십시오.
• 문제별로 구성: 번호가 매겨진 헤더 사용
• 근거 기반: 치료는 진단에 대한 현재 표준 치료를 반영해야 합니다.
• 완전: 의뢰할 검사, 모니터링 매개변수, 요청할 자문, 환자 배치를 포함합니다.

특정 용량에 대해 확신이 없는 경우 "[약물 이름] — 용량은 지역 처방집/프로토콜에 따름"이라고 쓰고 용량을 만들지 마십시오.

중요 — 처방 안전

생성된 계획은 다음을 준수해야 합니다.

• 교육/시뮬레이션용으로 표시되며 임상의 판단을 대체할 수 없음
• 필요한 환자 변수(체중, 신장 기능, 알레르기)가 지침에 없는 경우 "지역 처방집/프로토콜에 따름" 언어 사용
• 관련 환자 데이터가 제공되지 않은 경우 약물 권장 사항 전에 주요 금기 사항 및 알려지지 않은 사항을 나열
• 전체 환자 상황(알레르기 상태, 신장/간 기능, 임신 상태, 체중, 항응고/출혈 위험) 없이 계획이 "확정적" 또는 "표준 치료"라고 주장하지 마십시오.
• HTML 출력에 사례가 교육 및 문서화 목적으로만 사용된다는 면책 조항 바닥글 포함

6단계 — index.html 작성

HTML 출력 요구 사항:

• 전문 의료 문서 활자체(Georgia 또는 시스템 세리프 글꼴 선호)
• 흰색 배경, 어두운 텍스트 — 인쇄에 적합
• 활력 징후 및 검사실 결과는 HTML <table> 요소 사용
• 중요 소견(ST 상승, 트로포닌 상승, 저혈압 등)은 빨간색 왼쪽 테두리가 있는 시각적으로 구별되는 강조 상자에 표시
• @media print CSS 규칙을 포함하여 문서가 A4/레터 용지에 깔끔하게 인쇄되도록 함
• 설명 모드 타겟팅을 위해 모든 주요 섹션에 data-od-id 태그 지정:

<section data-od-id="hpi">...</section>
<section data-od-id="vitals">...</section>
<section data-od-id="pmh">...</section>
<section data-od-id="examination">...</section>
<section data-od-id="investigations">...</section>
<section data-od-id="assessment">...</section>
<section data-od-id="plan">...</section>

7단계 — references/checklist.md에 대한 자체 점검

<artifact>를 출력하기 전에 references/checklist.md의 모든 P0 항목을 실행합니다. 모든 P0 항목이 통과해야 합니다. 실패가 있으면 출력하기 전에 수정합니다.